{"version":"1.0","provider_name":"Services fun\u00e9raires Azur incin\u00e9ration","provider_url":"https:\/\/azurdeces.com\/en\/","author_name":"Ariel","author_url":"https:\/\/azurdeces.com\/en\/author\/ariel\/","title":"Cremation request form - Services fun\u00e9raires Azur incin\u00e9ration","type":"rich","width":600,"height":338,"html":"<blockquote class=\"wp-embedded-content\" data-secret=\"MKFFO49wjy\"><a href=\"https:\/\/azurdeces.com\/en\/cremation-request-form\/\">Cremation request form<\/a><\/blockquote><iframe sandbox=\"allow-scripts\" security=\"restricted\" src=\"https:\/\/azurdeces.com\/en\/cremation-request-form\/embed\/#?secret=MKFFO49wjy\" width=\"600\" height=\"338\" title=\"&#8220;Cremation request form&#8221; &#8212; Services fun\u00e9raires Azur incin\u00e9ration\" data-secret=\"MKFFO49wjy\" frameborder=\"0\" marginwidth=\"0\" marginheight=\"0\" scrolling=\"no\" class=\"wp-embedded-content\"><\/iframe><script>\n\/*! This file is auto-generated *\/\n!function(d,l){\"use strict\";l.querySelector&&d.addEventListener&&\"undefined\"!=typeof URL&&(d.wp=d.wp||{},d.wp.receiveEmbedMessage||(d.wp.receiveEmbedMessage=function(e){var t=e.data;if((t||t.secret||t.message||t.value)&&!\/[^a-zA-Z0-9]\/.test(t.secret)){for(var s,r,n,a=l.querySelectorAll('iframe[data-secret=\"'+t.secret+'\"]'),o=l.querySelectorAll('blockquote[data-secret=\"'+t.secret+'\"]'),c=new RegExp(\"^https?:$\",\"i\"),i=0;i<o.length;i++)o[i].style.display=\"none\";for(i=0;i<a.length;i++)s=a[i],e.source===s.contentWindow&&(s.removeAttribute(\"style\"),\"height\"===t.message?(1e3<(r=parseInt(t.value,10))?r=1e3:~~r<200&&(r=200),s.height=r):\"link\"===t.message&&(r=new URL(s.getAttribute(\"src\")),n=new URL(t.value),c.test(n.protocol))&&n.host===r.host&&l.activeElement===s&&(d.top.location.href=t.value))}},d.addEventListener(\"message\",d.wp.receiveEmbedMessage,!1),l.addEventListener(\"DOMContentLoaded\",function(){for(var 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ligne\u00a01Ville\u00c9tat \/ Province \/ R\u00e9gionCode postal&#8212; S\u00e9lectionner\u00a0: country &#8212;AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlg\u00e9rieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArm\u00e9nieArubaAustralieAutricheAzerba\u00efdjanBahamasBahre\u00efnBangladeshBarbadeBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBi\u00e9lorussieBolivie (\u00c9tat plurinational de)Bonaire, Saint-Eustache et SabaBosnie-Herz\u00e9govineBotswanaBr\u00e9silBulgarieBurkina FasoBurundiB\u00e9ninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCongo (R\u00e9publique d\u00e9mocratique du)Cor\u00e9e (R\u00e9publique de)Cor\u00e9e (R\u00e9publique populaire d\u00e9mocratique de)Costa RicaCroatieCubaCura\u00e7aoC\u00f4te d\u2019IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatini (Royaume de)FidjiFinlandeFranceF\u00e9d\u00e9ration RusseGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGr\u00e8ceGuadeloupeGuamGuatemalaGuerneseyGuin\u00e9eGuin\u00e9e 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TobagoTunisieTurkm\u00e9nistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuela (R\u00e9publique bolivarienne du)VietnamWallis et FutunaY\u00e9menZambieZimbabwe\u00c9gypte\u00c9mirats arabes unis\u00c9quateur\u00c9rythr\u00e9e\u00c9tat de la cit\u00e9 du Vatican\u00c9tats-Unis d\u2019Am\u00e9rique\u00c9thiopie\u00cele Bouvet\u00cele Christmas\u00cele Maurice\u00cele Norfolk\u00cele de Man\u00celes Ca\u00efmans\u00celes Cocos (Keeling)\u00celes Cook\u00celes Falkland (Malvinas)\u00celes F\u00e9ro\u00e9\u00celes Heard et McDonald\u00celes Mariannes du Nord\u00celes Marshall\u00celes Pitcairn\u00celes Salomon\u00celes Turques et Ca\u00efques\u00celes Vierges (Am\u00e9ricaines)\u00celes Vierges (Britanniques)\u00celes de Svalbard et Jan Mayen\u00celes mineures am\u00e9ricaines\u00celes \u00c5landPaysAfin d&#8217;\u00e9viter des erreurs, SVP trouver votre adresse avec l&#8217;outil de Poste Canada.Sexe * Masculin F\u00e9minin Date de naissance *J12345678910111213141516171819202122232425262728293031M123456789101112A2026202520242023202220212020201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924192319221921192019191918191719161915191419131912191119101909190819071906190519041903190219011900\u00c2ge *\u00c9tat matrimonial au moment du d\u00e9c\u00e8s * C\u00e9libataire Mari\u00e9 Veuf Divorc\u00e9 Uni civilement Ex-conjoint d&#8217;union civile Voir la d\u00e9finition des types d&#8217;unions sur le site du Directeur de l&#8217;\u00e9tat civilDate du d\u00e9c\u00e8sJ12345678910111213141516171819202122232425262728293031M123456789101112A2026202520242023202220212020201920182017201620152014201320122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924192319221921192019191918191719161915191419131912191119101909190819071906190519041903190219011900Lieu de d\u00e9c\u00e8s (cocher si inconnu) Inconnu Lieu du d\u00e9c\u00e8s *Adresse du d\u00e9c\u00e8s *Adresse ligne\u00a01Ville\u00c9tat \/ Province \/ R\u00e9gionCode postal&#8212; S\u00e9lectionner\u00a0: country &#8212;AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlg\u00e9rieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArm\u00e9nieArubaAustralieAutricheAzerba\u00efdjanBahamasBahre\u00efnBangladeshBarbadeBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBi\u00e9lorussieBolivie (\u00c9tat plurinational de)Bonaire, Saint-Eustache et SabaBosnie-Herz\u00e9govineBotswanaBr\u00e9silBulgarieBurkina FasoBurundiB\u00e9ninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCongo (R\u00e9publique d\u00e9mocratique du)Cor\u00e9e (R\u00e9publique de)Cor\u00e9e (R\u00e9publique populaire d\u00e9mocratique de)Costa RicaCroatieCubaCura\u00e7aoC\u00f4te d\u2019IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatini (Royaume de)FidjiFinlandeFranceF\u00e9d\u00e9ration RusseGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGr\u00e8ceGuadeloupeGuamGuatemalaGuerneseyGuin\u00e9eGuin\u00e9e \u00e9quatorialeGuin\u00e9e-BissauGuyaneGuyaneG\u00e9orgieG\u00e9orgie du Sud et \u00eeles Sandwich du SudHa\u00eftiHondurasHong KongHongrieIndeIndon\u00e9sieIrakIran (R\u00e9publique islamique d\u2019)Irlande (R\u00e9publique 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du LaosR\u00e9publique tch\u00e8queSahara occidentalSaint Pierre et MiquelonSaint-Barth\u00e9lemySaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-Martin (partie fran\u00e7aise)Saint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-H\u00e9l\u00e8ne, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa am\u00e9ricainesSao Tom\u00e9 et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint Maarten (partie hollandaise)SlovaquieSlov\u00e9nieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinamSu\u00e8deS\u00e9n\u00e9galTadjikistanTaiwan, R\u00e9publique de ChineTanzanie (R\u00e9publique-Unie de)TchadTerres Australes Fran\u00e7aisesTerritoire britannique de l\u2019oc\u00e9an IndienTha\u00eflandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinit\u00e9 et TobagoTunisieTurkm\u00e9nistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuela (R\u00e9publique bolivarienne du)VietnamWallis et FutunaY\u00e9menZambieZimbabwe\u00c9gypte\u00c9mirats arabes unis\u00c9quateur\u00c9rythr\u00e9e\u00c9tat de la cit\u00e9 du Vatican\u00c9tats-Unis d\u2019Am\u00e9rique\u00c9thiopie\u00cele Bouvet\u00cele Christmas\u00cele Maurice\u00cele Norfolk\u00cele de Man\u00celes Ca\u00efmans\u00celes Cocos (Keeling)\u00celes Cook\u00celes Falkland (Malvinas)\u00celes F\u00e9ro\u00e9\u00celes Heard et McDonald\u00celes Mariannes du Nord\u00celes Marshall\u00celes Pitcairn\u00celes Salomon\u00celes Turques et Ca\u00efques\u00celes Vierges (Am\u00e9ricaines)\u00celes Vierges (Britanniques)\u00celes de Svalbard et Jan Mayen\u00celes mineures am\u00e9ricaines\u00celes \u00c5landPaysAfin d&#8217;\u00e9viter des erreurs, SVP trouver votre adresse avec l&#8217;outil de Poste Canada.Nom du p\u00e8rePr\u00e9nomNomNom de la m\u00e8rePr\u00e9nomNom Renseignements sur le d\u00e9clarant du d\u00e9c\u00e8s (Personne qui effectue la requ\u00eate de cr\u00e9mation) Qualit\u00e9 du d\u00e9clarant (Personne responsable) * \u00c9poux ou conjoint d&#8217;union civile Proche parent Alli\u00e9 (parent par alliance) Autre Qualit\u00e9 du d\u00e9clarant, Pr\u00e9cision *Nom de famille \u00e0 la naissance du d\u00e9clarant * services, Deux et Pr\u00e9nom du d\u00e9clarant *Adresse *Adresse ligne\u00a01Ville\u00c9tat \/ Province \/ R\u00e9gionCode postal&#8212; S\u00e9lectionner\u00a0: country &#8212;AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlg\u00e9rieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArm\u00e9nieArubaAustralieAutricheAzerba\u00efdjanBahamasBahre\u00efnBangladeshBarbadeBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBi\u00e9lorussieBolivie (\u00c9tat plurinational de)Bonaire, Saint-Eustache et SabaBosnie-Herz\u00e9govineBotswanaBr\u00e9silBulgarieBurkina FasoBurundiB\u00e9ninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCongo (R\u00e9publique d\u00e9mocratique du)Cor\u00e9e (R\u00e9publique de)Cor\u00e9e (R\u00e9publique populaire d\u00e9mocratique de)Costa RicaCroatieCubaCura\u00e7aoC\u00f4te d\u2019IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatini (Royaume de)FidjiFinlandeFranceF\u00e9d\u00e9ration RusseGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGr\u00e8ceGuadeloupeGuamGuatemalaGuerneseyGuin\u00e9eGuin\u00e9e \u00e9quatorialeGuin\u00e9e-BissauGuyaneGuyaneG\u00e9orgieG\u00e9orgie du Sud et \u00eeles Sandwich du SudHa\u00eftiHondurasHong KongHongrieIndeIndon\u00e9sieIrakIran (R\u00e9publique islamique d\u2019)Irlande (R\u00e9publique d\u2019)IslandeIsra\u00eblItalieJama\u00efqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKosovoKowe\u00eftLa R\u00e9unionLesothoLettonieLibanLibyeLib\u00e9riaLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMac\u00e9doine du Nord (R\u00e9publique de)MadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicron\u00e9sie (\u00c9tats f\u00e9d\u00e9r\u00e9s de)Moldova (R\u00e9publique de)MonacoMongolieMontserratMont\u00e9n\u00e9groMozambiqueMyanmarNamibieNauruNegara Brunei DarussalamNicaraguaNigerNig\u00e9riaNiueNorv\u00e8geNouvelle-Cal\u00e9donieNouvelle-Z\u00e9landeN\u00e9palOmanOugandaOuzb\u00e9kistanPakistanPalaosPalestine (\u00c9tat de)PanamaPapouasie-Nouvelle-Guin\u00e9eParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolyn\u00e9sie fran\u00e7aisePorto RicoPortugalP\u00e9rouQatarRoumanieRoyaume-Uni de Grande-Bretagne et d\u2019Irlande du NordRwandaR\u00e9publique arabe syrienneR\u00e9publique centrafricaineR\u00e9publique dominicaineR\u00e9publique d\u00e9mocratique populaire du LaosR\u00e9publique tch\u00e8queSahara occidentalSaint Pierre et MiquelonSaint-Barth\u00e9lemySaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-Martin (partie fran\u00e7aise)Saint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-H\u00e9l\u00e8ne, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa am\u00e9ricainesSao Tom\u00e9 et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint Maarten (partie hollandaise)SlovaquieSlov\u00e9nieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinamSu\u00e8deS\u00e9n\u00e9galTadjikistanTaiwan, R\u00e9publique de ChineTanzanie (R\u00e9publique-Unie de)TchadTerres Australes Fran\u00e7aisesTerritoire britannique de l\u2019oc\u00e9an IndienTha\u00eflandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinit\u00e9 et TobagoTunisieTurkm\u00e9nistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuela (R\u00e9publique bolivarienne du)VietnamWallis et FutunaY\u00e9menZambieZimbabwe\u00c9gypte\u00c9mirats arabes unis\u00c9quateur\u00c9rythr\u00e9e\u00c9tat de la cit\u00e9 du Vatican\u00c9tats-Unis d\u2019Am\u00e9rique\u00c9thiopie\u00cele Bouvet\u00cele Christmas\u00cele Maurice\u00cele Norfolk\u00cele de Man\u00celes Ca\u00efmans\u00celes Cocos (Keeling)\u00celes Cook\u00celes Falkland (Malvinas)\u00celes F\u00e9ro\u00e9\u00celes Heard et McDonald\u00celes Mariannes du Nord\u00celes Marshall\u00celes Pitcairn\u00celes Salomon\u00celes Turques et Ca\u00efques\u00celes Vierges (Am\u00e9ricaines)\u00celes Vierges (Britanniques)\u00celes de Svalbard et Jan Mayen\u00celes mineures am\u00e9ricaines\u00celes \u00c5landPaysAfin d&#8217;\u00e9viter des erreurs, SVP trouver votre adresse avec l&#8217;outil de Poste Canada.T\u00e9l\u00e9phone au domicile *T\u00e9l\u00e9phone (Autre num\u00e9ro ex: mobile) *T\u00e9l\u00e9phone \u00e0 utiliser en priorit\u00e9 pour vous rejoindre *CourrielLa personne d\u00e9c\u00e9d\u00e9e a-t-elle laiss\u00e9 des directives quant au mode de disposition? * Oui Non Mode de disposition, pr\u00e9cisionAvez-vous des objections \u00e0 la cr\u00e9mation de la personne d\u00e9c\u00e9d\u00e9e? * Oui Non Le defunt poss\u00e8de t-il un stimulateur cardiaque? Oui Non Mode de disposition, pr\u00e9cision (copy)Ajouter ici toutes informations que vous jugez pertinentes. Effets personnels En raison de la situation actuelle entourant le coronavirus, il est maintenant de votre responsabilit\u00e9 de r\u00e9cup\u00e9rer les effets personnels du d\u00e9funt au lieu du d\u00e9c\u00e8s (ex: Centre hospitalier, Chsld, etc.) * D&#8217;accord Autorisation \u00e0 la cr\u00e9mation J&#039;autorise Cr\u00e9matorium des Deux Rives Inc. \u00e0 proc\u00e9der \u00e0 la cr\u00e9mation. * D&#8217;accord En cochant cette case et en appuyant sur \u00ab Soumettre \u00bb, j\u2019autorise Services fun\u00e9raires Azur incin\u00e9ration inc. \u00e0 recueillir, utiliser et communiquer les renseignements personnels n\u00e9cessaires au traitement de ma demande et \u00e0 la prestation de ses services, conform\u00e9ment \u00e0 sa Politique de protection des renseignements personnels et politique de confidentialit\u00e9. J\u2019autorise \u00e9galement Services fun\u00e9raires Azur \u00e0 communiquer avec moi par courriel et\/ou message texte (SMS) aux coordonn\u00e9es fournies, notamment pour le suivi de ma demande, les communications li\u00e9es aux services, les avis, rappels et notifications op\u00e9rationnelles. Mes renseignements peuvent \u00eatre transmis aux partenaires d\u2019Azur lorsque requis pour la prestation des services, notamment aux cr\u00e9matoriums, cimeti\u00e8res, fournisseurs, transporteurs et professionnels concern\u00e9s. La fr\u00e9quence des messages peut varier et des frais de messagerie ou de donn\u00e9es peuvent s\u2019appliquer. Je peux retirer mon consentement aux messages texte en tout temps en r\u00e9pondant STOP et obtenir de l\u2019aide en r\u00e9pondant HELP. Le consentement \u00e0 recevoir des messages texte n\u2019est pas une condition d\u2019achat. * D&#8217;accord Politique de protection des renseignements personnels et politique de confidentialit\u00e9 Attention! En appuyant sur le bouton","thumbnail_url":"https:\/\/azurdeces.com\/wp-content\/plugins\/wpforms\/assets\/images\/submit-spin.svg"}