Déclaration en prévision d'un décès

Section 1: Renseignements sur la personne décédée - Étape 1 de 6

Date_creation

Prix

Ceuillette d'information en prévision d'un décès.
Directeur funéraire : Denis Lachance.

IMPORTANT
-Lisez les renseignements généraux et les directives qui accompagnent ce formulaire.
-Remplissez toutes les sections du formulaire.

Remplissez-vous ce formulaire pour vous-même ou pour quelqu'un d'autre? *

Moi-même
Quelqu'un d'autre

Quelques est votre lien par rapport à cette personne? *

Conjoint(e)
Frère
Soeur
Père
Mère
Ami
Autre

Précisez le lien. *

Section 1: Renseignements sur le futur décès

Nom de famille à la naissance *

Prénom *

Autres prénoms (Séparer chacun des prénoms par une virgule)

Adresse du domicile *

Adresse ligne 1

Ville

État / Province / Région

Code postal

Pays

Afin d'éviter des erreurs, SVP trouver votre adresse avec l'outil de Poste Canada.

Sexe *

Masculin
Féminin

Date de naissance *

Poids estimé

Numéro d'assurance maladie

Numéro d'assurance sociale

Lieu de naissance *

Lieu de l'inscription de la naissance *

Nom de famille du parent à la naissance

Prénom du parent

Qualité du parent

Père
Mère

Nom de famille l'autre parent à la naissance

Prénom de l'autre parent

Qualité de l'autre parent

Père
Mère

Date prévue du décès

Date à venir (cocher si vous ne connaissez pas la date)

Date prévue du décès *

Date

Heure

Lieu prévu du décès

Lieu inconnu pour le moment (cocher si vous ne connaissez pas le lieu)

Nom du centre hospitalier, nom du CHSLD, à domicile, autre. *

Adresse prévu du décès *

Adresse ligne 1

Ville

État / Province / Région

Code postal

Pays

Afin d'éviter des erreurs, SVP trouver votre adresse avec l'outil de Poste Canada.

État matrimonial au moment du décès *

Célibataire
Marié
Veuf
Divorcé
Uni civilement
Ex-conjoint d'union civile

Voir la définition des types d'unions sur le site du Directeur de l'état civil

Section 2: Renseignements sur l'époux (ou l'ex-époux) ou le conjoint d'union civile (ou l'ex-conjoint d'union civile)

Remplissez cette section si la personne est mariée, unie civilement, veuve ou divorcée ou que son union civile était dissoute.

Vous avez indiqué être célibataire. Passez à la section 3.

Cette section ne s'applique pas à vous. Appuyez sur suivant pour passer à la prochaine section.

Nom de famille à la naissance

Prénom

(Commencer par le prénom usuel. Séparez chacun des prénoms par une virgule.)

Sexe

Masculin
Féminin

Date de naissance

Lieu de naissance

Lieu de l'inscription de la naissance

Numéro d'assurance sociale de l'époux

Lieu de l'inscription du mariage ou de l'union civile

(lieu de culte, paroisse, ville, village ou municipalité, province ou pays.)

Date du mariage ou de l'union civile

Date de décès, du divorce ou de la dissolution de l'union civile

Ville au moment du divorce

Province au moment du divorce

Nom de famille à la naissance (parent)

Prénom (parent)

Qualité du parent

Père
Mère

Nom de famille à la naissance (autre parent)

Prénom (autre parent)

Qualité de l'autre parent

Père
Mère

Section 3: Renseignements sur le déclarant

Qualité du déclarant (Responsable du dossier) *

Époux ou conjoint d'union civile
Proche parent
Allié (parent par alliance)
Autre

Qualité du déclarant, Précision *

Nom de famille à la naissance (déclarant) *

Prénom (déclarant) *

Adresse *

Adresse ligne 1

Ville

État / Province / Région

Code postal

Pays

Afin d'éviter des erreurs, SVP trouver votre adresse avec l'outil de Poste Canada.

Téléphone au domicile *

Téléphone mobile *

Téléphone à utiliser en priorité pour vous rejoindre *

Téléphone au domicile

Téléphone mobile

Téléphone à utiliser en priorité pour vous rejoindre

Courriel du déclarant (Responsable du dossier)

Section 4 : Autres ministères et organismes à aviser du décès

Répondez aux questions ci-dessous et inscrivez les renseignements demandés, s'il y a lieu.

Retraite Québec - Régimes de retraite du secteur public (RREGOP, RRPE ou autre).

À votre connaissance, la personne décédée recevait-elle des prestations d'un régime de retraite du secteur public ou participait-elle à l'un de ces régimes?

Curateur public du Québec

À votre connaissance, la personne décédée était-elle sous régime de protection? Si vous avez répondu Oui, indiquez la situation qui s'appliquait à la personne décédée.

Choix multiple

Elle était représentée par un mandataire (mandat en prévision de l'inaptitude homologué par le tribunal).
Elle était sous tutelle ou curatelle publique (assumée par le Curateur public du Québec).
Elle était sous tutelle ou curatelle privée.

À votre connaissance, la personne décédée était-elle le représentant légal d'une personne inapte?

Choix multiple

Mandataire (mandat en prévision de l'inaptitude homologué par le tribunal)
Tuteur ou curateur privé

Nom de famille de la personne qu'elle représentait (si connu): *

Prénom *

Ministère du travail, de l'Emploi et de la Solidarité sociale - Régime québécois d'assurance parentale

À votre connaissance, la personne décédée avait-elle déposé une demande de prestations du Régime québécois d'assurance parentale ou recevait-elle de telles prestations en raison d'une naissance ou d'une adoption prochaine ou récente?

Régie du bâtiment du Québec

À votre connaissance, la personne décédée était-elle un entrepreneur de construction, un répondant ou un constructeur-propriétaire titulaire d'une licence de la Régie du bâtiment du Québec?

Si vous avez répondu Oui, inscrivez le numéro de la licence.

Affaires autochtones et Développement du Nord Canada

À votre connaissance, le statut d'Indien avait-il été reconnu à la personne décédée, en vertu de la Loi sur les Indiens, par le gouvernement fédéral?

Si vous avez répondu Oui, inscrivez les renseignements demandés ci-dessous.

Numéro de la bande

Nom de la bande

Numéro d'inscription au Registre des Indiens

Ministère de la Santé et des Services sociaux - Direction des affaires autochtones II

À votre connaissance, le statut de bénéficiaire cri ou naskapi avait-il été reconnu à la personne décédée, en vertu de la Loi sur les autochtones cris, inuits et naskapis, par le gouvernement du Québec?

Si vous avez répondu Oui, inscrivez les renseignements demandés ci-dessous.

Nom de la communauté d'affiliation

Numéro de bénéficiaire cri ou naskapi

À votre connaissance, la personne décédée était-elle titulaire d'un permis d'armes à feu?

Si vous avez répondu Oui, inscrivez ci-dessous les huit premiers chiffres du numéro du permis d'armes à feu, si vous connaissez ce numéro.

Numéro du permis d'armes à feu

À votre connaissance, la personne décédée possédait-elle une ou des armes à feu?

Ministère de la Sécurité publique - Service d'immatriculation des armes à feu du Québec

À votre connaissance, la personne décédée était-elle propriétaire d'une ou de plusieurs armes à feu sans restriction immatriculées au Fichier d'immatriculation des armes à feu du Québec?

Société de l'assurance automobile du Québec

À votre connaissance, la personne décédée était-elle titulaire d'un permis de conduire délivré par la Société de l'assurance automobile du Québec?

Si vous avez répondu Oui, inscrivez ci-dessous le numéro du permis de conduire.

Numéro du permis de conduire

Commission des normes, de l'équité, de la santé et de la sécurité du travail

À votre connaissance, la personne décédée recevait-elle des prestations de la Commission des normes, de l'équité, de la santé et de la sécurité du travail (indemnités de remplacement du revenu, indemnités de décès, remboursement de médicaments, paiement d'une prothèse auditive, allocations d'aide personnelle à domicile, des soins ou des traitements, etc.)?

Si vous avez répondu Oui, inscrivez ci-dessous le numéro du dossier de la personne décédée, si vous connaissez ce numéro.

Numéro de dossier

Section 5 : Requête de crémation

La personne décédée a-t-elle laissé des directives quant au mode de disposition? *

Mode de disposition, précision

Avez-vous des objections à la crémation de la personne décédée? *

Le defunt possède t-il un stimulateur cardiaque? *

Oui
Non
Ne sais pas

Ajouter ici toutes informations que vous jugez pertinentes.

Autorisation à la crémation

J'autorise Crématorium des Deux Rives Inc. à procéder à la crémation. *

D'accord

Section 6 : Autres demandes d'autorisation

Effets personnels

En raison de la situation actuelle entourant le coronavirus, il est maintenant de votre responsabilité de récupérer les effets personnels du défunt au lieu du décès (ex: Centre hospitalier, Chsld, etc.) *

D'accord

Transport

En appuyant sur le bouton "Soumettre" j'autorise Services Funéraires Azur Incinération Inc. à effectuer le transport du défunt susmentionné. *

D'accord

Consentement à la publication de l'avis de décès

En soumettant ce formulaire, j’accepte que l'avis de décès numérique inclus à votre forfait soit publié sur le site Web et <b>sur les médias sociaux</b> de Service Funéraire Azur. *

Oui, j'accepte la publication
Non, je refuse la publication

Protection des renseignements personnels

En appuyant sur « Soumettre », j’autorise Services funéraires Azur incinération inc. à recueillir, utiliser et communiquer les renseignements personnels nécessaires au traitement de ma demande et à la prestation des services, conformément à la Politique de protection des renseignements personnels et politique de confidentialité, incluant la transmission à ses partenaires (ex. crématorium, cimetière, fournisseurs, transporteurs, professionnels) uniquement lorsque requis. *

D'accord

Politique de protection des renseignements personnels et politique de confidentialité

PERMIS
SANTÉ QUÉBEC

19FUN0007

DIRECTEUR
FUNÉRAIRE

Denis Lachance

depuis 1997

Disponible en tout temps

Section 1: Renseignements sur le futur décès

Section 2: Renseignements sur l'époux (ou l'ex-époux) ou le conjoint d'union civile (ou l'ex-conjoint d'union civile)

Vous avez indiqué être célibataire. Passez à la section 3.

Section 3: Renseignements sur le déclarant

Section 4 : Autres ministères et organismes à aviser du décès

Retraite Québec - Régimes de retraite du secteur public (RREGOP, RRPE ou autre).

Curateur public du Québec

Ministère du travail, de l'Emploi et de la Solidarité sociale - Régime québécois d'assurance parentale

Régie du bâtiment du Québec

Affaires autochtones et Développement du Nord Canada

Si vous avez répondu Oui, inscrivez les renseignements demandés ci-dessous.

Ministère de la Santé et des Services sociaux - Direction des affaires autochtones II

Si vous avez répondu Oui, inscrivez les renseignements demandés ci-dessous.

Si vous avez répondu Oui, inscrivez ci-dessous les huit premiers chiffres du numéro du permis d'armes à feu, si vous connaissez ce numéro.

Ministère de la Sécurité publique - Service d'immatriculation des armes à feu du Québec

Société de l'assurance automobile du Québec

Si vous avez répondu Oui, inscrivez ci-dessous le numéro du permis de conduire.

Commission des normes, de l'équité, de la santé et de la sécurité du travail

Si vous avez répondu Oui, inscrivez ci-dessous le numéro du dossier de la personne décédée, si vous connaissez ce numéro.

Section 5 : Requête de crémation

Autorisation à la crémation

Section 6 : Autres demandes d'autorisation

Effets personnels

Transport

Consentement à la publication de l'avis de décès

Protection des renseignements personnels