Demande de transport Via-Medic - Services funéraires Azur incinération

Nom du donneur *

Prénom

Nom

Sexe *

Masculin
Féminin

Date de naissance *

Date du décès *

Numéro de donneur

ex: numéro de donneur

Information du demandeur (employé Héma-Québec)

Nom du demandeur *

Prénom

Nom

Courriel du demandeur *

Téléphone du demandeur *

Numéro d'extension

Prise en charge du donneur

Type de véhicule *

Climatisé
Réfrigéré (4 degrés)

Date et heure de récupération souhaitée *

Date

Heure

Nom du lieu *

Adresse de récupération *

Address Line 1

City

Province

Code Postal

Lieu de destination

Date et heure attendue *

Date

Heure

Nom du lieu de destination *

Adresse de destination *

Address Line 1

City

Province

Code Postal

Attestation de décès et autorisation de transport

Cliquez ou déplacez les fichiers vers cette zone pour les téléverser. Vous pouvez téléverser jusqu’à 5 fichiers.

Autre(s) information(s) pertinente(s)

PERMIS
SANTÉ QUÉBEC

19FUN007

DIRECTEUR
FUNÉRAIRE

Denis Lachance

Disponible en tout temps

Information du demandeur (employé Héma-Québec)

Prise en charge du donneur

Lieu de destination